ラクラク問診フォーム ◆入力の所要時間:約3分 必須 お名前 例:ひまわり太郎 任意 フリガナ 必須 メールアドレス 例:○○@e-ugoki.net 必須 お電話番号 例:12346789 必須 性別 男女 必須 生年月日 年 —以下から選択してください—1935年 昭和10年1936年 昭和11年1937年 昭和12年1938年 昭和13年1939年 昭和14年1940年 昭和15年1941年 昭和16年1942年 昭和17年1943年 昭和18年1944年 昭和19年1945年 昭和20年1946年 昭和21年1947年 昭和22年1948年 昭和23年1949年 昭和24年1950年 昭和25年1951年 昭和26年1952年 昭和27年1953年 昭和28年1954年 昭和29年1955年 昭和30年1956年 昭和31年1957年 昭和32年1958年 昭和33年1959年 昭和34年1960年 昭和35年1961年 昭和36年1962年 昭和37年1963年 昭和38年1964年 昭和39年1965年 昭和40年1966年 昭和41年1967年 昭和42年1968年 昭和43年1969年 昭和44年1970年 昭和45年1971年 昭和46年1972年 昭和47年1973年 昭和48年1974年 昭和49年1975年 昭和50年1976年 昭和51年1977年 昭和52年1978年 昭和53年1979年 昭和54年1980年 昭和55年1981年 昭和56年1982年 昭和57年1983年 昭和58年1984年 昭和59年1985年 昭和60年1986年 昭和61年1987年 昭和62年1988年 昭和63年1989年 平成元年1990年 平成2年1991年 平成3年1992年 平成4年1993年 平成5年1994年 平成6年1995年 平成7年1996年 平成8年1997年 平成9年1998年 平成10年1999年 平成11年2000年 平成12年2001年 平成13年2002年 平成14年2003年 平成15年2004年 平成16年2005年 平成17年2006年 平成18年2007年 平成19年2008年 平成20年2009年 平成21年2010年 平成22年2011年 平成23年2012年 平成24年2013年 平成25年2014年 平成26年2015年 平成27年2016年 平成28年2017年 平成29年2018年 平成30年 月 —以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 —以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ご住所の入力 郵便番号 例:4890873 ※)住所が自動入力されます 都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村 番地・建物名 必須 本日はどうされましたか? 当てはまるものにチェックをしてください。(複数回答 可) 「本気の方限定」整体ダイエットにチャレンジ!痛みやしびれを改善したい肩こりなど身体のコリを改善したい骨盤矯正をしたい産後の骨盤矯正をしたい身体のゆがみを改善したい小顔矯正したいスポーツコンディショニングが希望猫背改善・姿勢矯正がしたい交通事故による怪我の治療がしたいその他 わかる範囲で結構です。気になる状況をを教えてください。 ご来院時にもう少し詳しくお聞きします。些細なことでも結構です 現在、病気やケガで病院、整体など通院されていますか? はいいいえ これまでに大きなケガや病気をしたことがありますか? はいいいえ 現在、服用しているお薬はありますか? はいいいえ わかる範囲で結構です 女性の方へ 妊娠中、またはその可能性はありますか? はいいいえ 出産のご経験があればお教えください はいいいえ ご出産について 最近ご出産された日付 ご出産の回数 —以下から選択してください—1回2回3回4回5回 ご出産時の状態 自然分娩帝王切開その他 その他 整体ダイエットご希望の方 身長 cm 体重 kg ダイエット経験を教えてください(複数回答可) なしエステ(キャビテーションなど)トレーニング(ライザップなどパーソナル含む)食事のみその他 その他 ダイエット目的を教えてください(複数回答可) 見た目をよくしたい自信をつけたいおしゃれな服が着たい健康になりたい自分のためにその他 その他 現在、摂取しているサプリメントはありますか? はいいいえ 交通事故治療ご希望の方 交通事故にあった日付を教えてください 病院の通院はされましたか? はいいいえ 病院名 痛みの部位を教えてください 最後に 当院を知ったきっかけは? 紹介ホームページを見た広告を見た道路看板を見た通りがかりエキテンフェイスブックGoogle口コミその他・紹介者など その他 ホームページを見てご予約の方へ。検索方法を教えてください GoogleYahoo!その他 その他 検索キーワードを教えてください 問診票の内容はこれでよろしいでしょうか?よろしければチェックを付けて送信して下さい